(Yeni) – Khi tham gia bảo hiểm y tế, người dân sẽ được hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh.
Bảo hiểm y tế là gì?
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng cho các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không nhằm mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức và thực hiện (theo quy định). quy định tại khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 được sửa đổi, bổ sung năm 2014).
Bảo hiểm y tế được tổ chức và thực hiện không nhằm mục đích lợi nhuận nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính cho mỗi người khi ốm đau bệnh tật, tai nạn xảy ra. nạn nhân… thực hiện sự công bằng, nhân văn trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được quỹ này chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Từ đó, giúp người bệnh giảm bớt chi phí chăm sóc sức khỏe hay các chi phí liên quan đến điều trị, phục hồi khi gặp tai nạn, bệnh tật.
Ai phải tham gia bảo hiểm y tế?
Theo Nghị định 146/2018/ND-CP, người tham gia bảo hiểm y tế được chia thành 6 nhóm. Mỗi nhóm bao gồm các cá nhân sau:
2.1. Các nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.Người tham gia bảo hiểm y tế nhóm do người lao động và người sử dụng lao động chi trả bao gồm:
– Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ 3 tháng trở lên.
– Người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp, người quản lý hợp tác xã được hưởng lương.
– Cán bộ, công chức.
– Người làm việc bán thời gian ở xã, phường, thị trấn.
2.2. Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội chi trả Người tham gia bảo hiểm y tế nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội chi trả bao gồm:
– Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp tàn tật hàng tháng.
– Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
– Công nhân cao su đang được hưởng trợ cấp hàng tháng.
– Người lao động nghỉ việc được hưởng trợ cấp ốm đau do ốm đau kéo dài.
– Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng.
– Người lao động nghỉ thai sản khi sinh con hoặc nhận con nuôi.
– Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
2.3. Các nhóm do ngân sách nhà nước chi trả. Người tham gia bảo hiểm y tế nhóm do ngân sách nhà nước chi trả bao gồm:
– Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang được ngân sách trợ cấp hàng tháng.
– Người đã ngừng hưởng trợ cấp tàn tật đang được hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách.
– Người có công với cách mạng.
-Cựu chiến binh.
– Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc.
– Hiện nay là các đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp.
– Trẻ em dưới 6 tuổi.
– Người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng.
– Người thuộc hộ nghèo; đồng bào dân tộc thiểu số sống ở vùng khó khăn; đặc biệt khó khăn; người dân sống ở các xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác.
– Người được tặng danh hiệu Nghệ sĩ nhân dân, Nghệ sĩ ưu tú thuộc hộ gia đình có thu nhập bình quân tháng thấp hơn mức lương cơ sở.
– Thân nhân liệt sĩ gồm có: cha ruột; bằng tiếng mẹ đẻ; vợ chồng, con liệt sĩ; những người đã góp phần nuôi dưỡng liệt sĩ;
– Người thân của người có công bao gồm: Tùy theo người có công, cha ruột, mẹ đẻ, vợ chồng, con từ 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ 18 tuổi trở lên nếu còn đi học hoặc Người khuyết tật nặng. hoặc đặc biệt là khuyết tật nặng sẽ được tham gia bảo hiểm y tế.
– Thân nhân của cán bộ công an đang công tác trong ngành công an hoặc tại ngũ.
– Người đã hiến bộ phận cơ thể người.
– Người nước ngoài học tập tại Việt Nam được nhận học bổng từ ngân sách Việt Nam.
– Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở nhà.
– Người từ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.
– Vợ, chồng liệt sĩ lấy vợ hoặc chồng khác đang hưởng trợ cấp hằng tháng.
– Người phục vụ người có công sống tại nhà.
2.4. Nhóm được hỗ trợ từ ngân sách Nhà nước
Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ bao gồm:
– Người thuộc hộ cận nghèo.
– Người thuộc hộ nghèo đa chiều không được ngân sách nhà nước hỗ trợ chi trả toàn bộ
– Học sinh.
– Người dân thuộc các hộ sản xuất nông, lâm, ngư nghiệp, diêm nghiệp có mức sống trung bình.
2.5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình
Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình bao gồm:
– Những người cùng tên đăng ký hộ khẩu thường trú, trừ những người thuộc nhóm bảo hiểm y tế khác.
– Những người cùng tên đăng ký tạm trú, không bao gồm những người thuộc nhóm bảo hiểm y tế khác.
– Chức sắc, quan chức, tu sĩ;
– Người đang sống trong cơ sở bảo trợ xã hội không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.
2.6. Nhóm này thuộc sở hữu của người sử dụng lao động
Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nhóm do người sử dụng lao động chi trả bao gồm:
– Người thân (cha, mẹ, vợ, chồng, con) của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội.
– Người thân (cha, mẹ, vợ, chồng, con) của công nhân viên chức Công an nhân dân.
– Người thân (cha, mẹ, vợ, chồng, con) của người làm việc trong các tổ chức cơ yếu khác.
Các trường hợp được hoàn trả phí bảo hiểm y tế
Theo quy định hiện hành, trong một số trường hợp, sau khi đóng phí bảo hiểm y tế sẽ được hoàn trả. Như sau:
– Trường hợp 1: Người tham gia bảo hiểm y tế nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ hoặc tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình được cấp thẻ bảo hiểm y tế theo nhóm mới nhưng nay báo giảm giá trị thẻ đã cấp trước đó. (với lệnh đóng theo đối tượng mới).
Số tiền đóng bảo hiểm y tế được hoàn trong trường hợp này sẽ được tính dựa trên mức đóng bảo hiểm y tế và thời điểm đã đóng phí bảo hiểm y tế nhưng chưa sử dụng thẻ bảo hiểm y tế. Thời điểm thẻ đã đóng phí nhưng chưa sử dụng được tính từ thời điểm thẻ bảo hiểm y tế cấp theo nhóm bắt đầu có giá trị sử dụng.
– Trường hợp 2: Người tham gia bảo hiểm y tế nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ điều chỉnh tăng mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.
Số tiền hoàn trả được tính dựa trên số tiền đóng bảo hiểm y tế và thời điểm thẻ đã được thanh toán nhưng chưa được sử dụng. Thời điểm thẻ đã được thanh toán nhưng chưa sử dụng được tính từ thời điểm quyết định của cơ quan có thẩm quyền có hiệu lực thi hành.
– Trường hợp 3: Người tham gia không may qua đời trước khi thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng.
Số tiền hoàn trả trong trường hợp này được tính dựa trên số tiền đóng bảo hiểm y tế và thời điểm đã đóng nhưng thẻ chưa được sử dụng. Thời điểm thẻ đã thanh toán nhưng chưa sử dụng được tính từ thời điểm thẻ có giá trị sử dụng.
Thay đổi điều kiện đóng 100% bảo hiểm y tế năm 2023
Theo quy định tại điểm d, điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/ND-CP, điều kiện để người tham gia bảo hiểm y tế được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng mức như sau:
Chi phí khám chữa bệnh một lần thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
Người bệnh tham gia bảo hiểm y tế từ 5 năm liên tục trở lên, có số tiền đóng chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Vì vậy, khi tăng lương cơ sở từ ngày 1/7/2023, người bệnh sẽ được đóng 100% chi phí bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh đúng mức nếu chi phí khám chữa bệnh một lần thấp hơn 270.000 đồng (trước đây là 270.000 đồng). là 223.500 đồng). đồng).
Bệnh nhân đã đóng bảo hiểm y tế từ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 10,8 triệu đồng (trước đây là 8,94 triệu đồng).
Những trường hợp khám bệnh bên ngoài vẫn được hưởng bảo hiểm y tế 100%
– Bệnh nhân đến khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đúng mức.
Tương ứng, người bệnh có thể đến khám, điều trị tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trên toàn quốc và sẽ được thanh toán theo tỷ lệ hưởng trên thẻ bảo hiểm y tế là 100%, 95% hoặc 80%.
– Bệnh nhân đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh và phải điều trị nội trú tại đây sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú đúng tuyến.
Tương ứng với mức hưởng trên thẻ bảo hiểm y tế là 100% hoặc 95% hoặc 80%, bệnh nhân điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100%, 95% hoặc 80% chi phí điều trị nội trú.
– Người dân tộc thiểu số, hộ nghèo hoặc vùng kinh tế khó khăn, huyện đảo xa tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh ngoài bệnh viện huyện sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.
– Người dân là người dân tộc thiểu số, hộ nghèo ở vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc các xã đảo, huyện đảo tham gia bảo hiểm y tế khi tự khám, chữa bệnh tại các bệnh viện tỉnh cũng được hỗ trợ 100% chi phí điều trị nội trú. thuộc phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.
– Người dân tộc thiểu số, hộ nghèo ở vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc các xã đảo, huyện đảo tham gia bảo hiểm y tế phải tự khám khi điều trị ngoại viện tại bệnh viện trung ương cũng sẽ được thực hiện. được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quỹ bảo hiểm y tế chi trả.
– Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế xã giáp biên giới tỉnh biên giới và đến khám, chữa bệnh tại trạm y tế xã biên giới tỉnh biên giới được thanh toán 100%. Chi phí khám chữa bệnh nằm trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.
[yeni-source src=”https://www.giaitri.thoibaovhnt.com.vn/nhung-truong-hop-duoc-hoan-tra-tien-dong-bhyt-nam-2023-2024-nguoi-dan-can -biet-keo-mat-quyen-loi-762297.html” alt_src=”https://phunutoday.vn/nhung-truong-hop-duoc-hoan-tra-tien-dong-bhyt-nam-2023-2024- people-dan-can-know-keo-mat-quyen-loi-d389266.html” name=”giaitri.thoibaovhnt.vn”]
