(Yeni) – 06 trường hợp sau dù khám bệnh trái tuyến vẫn được hưởng 100% bảo hiểm y tế đúng tuyến mà người tham gia bảo hiểm y tế phải biết để tránh bị mất quyền lợi.
Thông thường, người bệnh phải đi khám, chữa bệnh đúng tuyến mới có cơ hội được thanh toán 100% bảo hiểm y tế (BHYT). Tuy nhiên, 06 trường hợp dưới đây dù người bệnh khám trái tuyến vẫn được hưởng 100% BHYT đúng tuyến, người tham gia BHYT cần biết để tránh bị mất quyền lợi.
Khám chữa bệnh trái tuyến là gì?
Đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến là trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh không thuộc các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến quy định tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT:
+ Đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã đăng ký ban đầu trên thẻ BHYT.
+ Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện huyện để khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế xã hoặc phòng khám đa khoa khác hoặc bệnh viện huyện trên địa bàn tỉnh. cùng tỉnh.
Người bệnh trong tình trạng cấp cứu nên đến bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên cả nước để khám và điều trị.
+ Người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh BHYT theo quy định.
Người bệnh đi công tác, lưu động, học tập trung, tạm trú ở địa phương khác đến khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng hạng hoặc tương đương với nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh. bệnh tật ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
+ Tái khám theo giấy hẹn đối với trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định.
+ Người bệnh sau khi hiến tạng phải được điều trị ngay.
Trẻ sơ sinh cần được điều trị ngay sau khi sinh.
6 trường hợp khám trái tuyến vẫn được BHYT chi trả 100%
Căn cứ Điều 22 Luật BHYT và hướng dẫn tại Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, trường hợp đi khám không đúng tuyến thì người bệnh vẫn được BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến. cấp trong các trường hợp sau. sau đó:
Trường hợp 1: Người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.
Tương ứng, người bệnh đến khám và điều trị tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trên cả nước sẽ được thanh toán theo mức hưởng trên thẻ BHYT là 100%, 95% hoặc 80%.
Trường hợp 2: Người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh nhưng phải điều trị nội trú tại đây thì được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo đúng tuyến.
Tương ứng với mức hưởng trên thẻ BHYT là 100%, 95% hoặc 80%, người bệnh khi điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100%, 95% hoặc 80% chi phí điều trị nội trú. .
Trường hợp 3: Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo tham gia BHYT khi tự khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.
Trường hợp 4: Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo tham gia BHYT khi tự chẩn đoán, điều trị trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được thanh toán 100 % chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.
Trường hợp 5: Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo tham gia BHYT tự chẩn đoán bệnh khi điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương sẽ được được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.
Trường hợp 6: Người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế xã biên giới của tỉnh giáp ranh và khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế xã biên giới của tỉnh giáp ranh được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh. chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.
Quyền lợi BHYT trái tuyến trong các trường hợp khác
Theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT hiện hành, trường hợp người bệnh không được hưởng 100% BHYT đúng tuyến thì người bệnh được quỹ BHYT thanh toán như sau:
+ Điều trị ngoại trú: Quỹ BHYT không thanh toán đối với trường hợp điều trị ngoại trú nên người bệnh phải tự chi trả 100% chi phí khám.
+ Điều trị nội trú: Được quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú đúng tuyến. Theo đó, người có thẻ BHYT hưởng quyền lợi 100%, 95%, 80% sẽ được thanh toán lần lượt 40%, 38%, 32% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
[yeni-source src=”https://www.giaitri.thoibaovhnt.com.vn/6-truong-hop-di-kham-trai-tuyen-van-duoc-huong-bhyt-100-nam-2023-khong -biet-mat-quyen-loi-723699.html” alt_src=”https://phunutoday.vn/6-truong-hop-di-kham-trai-tuyen-van-duoc-huong-bhyt-100-nam- 2023-khong-biet-mat-quyen-loi-d371836.html” name=”giaitri.thoibaovhnt.vn”]
