( Yeni ) – Theo quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế trái chiều, khi người sử dụng thẻ Bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở và được chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác thì Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán mức hưởng. lợi ích sau:
Trường hợp nào khám trái tuyến vẫn được bảo hiểm chi trả 100%?
Hiện nay, chưa có định nghĩa về khám chữa bệnh (KCB) ngoài mạng lưới được bảo hiểm y tế (BHYT). Tuy nhiên, căn cứ quy định về xác định đúng tuyến KCB (tại Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT và Khoản 7, Điều 15, Nghị định 146/2018/NĐ-CP) thì có thể hiểu trái tuyến. khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là những trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến theo quy định của Luật bảo hiểm y tế và các văn bản pháp luật khác có liên quan.
Có thể bạn thích
Các trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến bao gồm các trường hợp như:
- Đăng ký KCB BHYT ban đầu tại huyện, tỉnh này nhưng tự ý đi KCB
- BHYT khác huyện, khác tỉnh.
- Đi khám ở bệnh viện trung ương.
- Chuyển tuyến điều trị từ bệnh viện huyện lên bệnh viện tỉnh khi chưa có giấy giới thiệu của bác sĩ.
Khi người có thẻ BHYT tự nguyện đi khám, chữa bệnh trái tuyến, quỹ BHYT sẽ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh với mức thấp hơn so với các trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến. đúng cấp độ hoặc tuyến đường quy định.
Tuy nhiên, theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung 2014, có nhiều trường hợp người có thẻ BHYT tự ý đi khám, chữa bệnh trái tuyến vẫn bị KCB. chi phí do quỹ BHYT thanh toán như khi đi viện. chăm sóc y tế trực tuyến.
- Đối tượng thứ nhất là người được bảo hiểm điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh.
- Thứ hai là người được bảo hiểm đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.
- Thứ ba là người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện huyện đăng ký khám chữa bệnh tại trạm y tế xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện huyện. trong cùng một tỉnh.
- Thứ tư, người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện hoặc điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
Như vậy, người có thẻ BHYT tự đi KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú cùng mức như trường hợp đúng tuyến.
Lưu ý, nếu người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh thuộc một trong các trường hợp sau sẽ không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế:
– Chi phí khám bệnh, chữa bệnh (trường hợp hưởng bảo hiểm y tế) đã được ngân sách nhà nước thanh toán.
– Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
– Kiểm tra thể chất.
– Xét nghiệm và chẩn đoán thai nghén không nhằm mục đích điều trị.
– Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo, hút thai, trừ trường hợp phải chấm dứt thai nghén do các nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hoặc của người mẹ.
– Sử dụng các dịch vụ làm đẹp.
– Điều trị lác, cận thị và các tật khúc xạ của mắt, trừ trẻ em dưới 6 tuổi.
– Sử dụng các vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính đeo mắt, máy trợ thính, hỗ trợ di chuyển trong chăm sóc y tế và phục hồi chức năng.
– KCB, phục hồi chức năng khi có thiên tai.
– Chăm sóc y tế nghiện ma túy, rượu hoặc các chất gây nghiện khác.
– Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
– Tham gia thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu khoa học.
Cơ sở pháp lý:
– Điều 22, 23 Luật BHYT 2008;
– Khoản 15, 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014.
[yeni-source src=”https://www.giaitri.thoibaovhnt.com.vn/4-doi-tuong-kham-chua-benh-trai-tuyen-van-duoc-huong-bhyt-100-biet-keo -mat-quyen-loi-738827.html” alt_src=”https://phunutoday.vn/4-doi-tuong-kham-chua-benh-trai-tuyen-van-duoc-huong-bhyt-100-biet- glue-mat-quyen-loi-d378485.html” name=”giaitri.thoibaovhnt.vn”]
